1.特定臨床研究

①COI(利益相反申告書)
②様式第1の1号倫理審査申請書（新規）
③中央研究施設から提供の研究計画書(プロトコール)
④患者説明文書
⑤承諾書
⑥中央IRBの承認通知書(PDF)
※他施設への試料提供がある場合は「様式A」を合わせてご提出ください。

特定臨床研究書類
特定臨床研究（zip）

2.介入研究(特定臨床研究以外)

①COI(利益相反申告書)
②様式第1の1号倫理審査申請書（新規）
③様式第5の2号研究計画書（介入特定臨床研究以外）
④患者説明文書
⑤様式第6号同意書
⑥様式第7号同意撤回書
※他施設主体の場合は(プロトコール、承認通知書)
※他施設への試料提供がある場合は「様式A」を合わせてご提出ください。

介入研究(特定臨床研究以外)書類
特定臨床研究以外の介入研究（zip）

3.観察研究・遺伝子研究

①COI(利益相反申告書)(利益相反マネジメント規定の対象者)
②様式第1の1号倫理審査申請書（新規）
③様式第5 の３号研究計画書（観察研究）
※承諾を得る場合は(患者説明文書、様式第6号同意書、様式第7号同意撤回書)
オプトアウトの場合はオプトアウト文書
※他施設への試料提供がある場合は「様式A」
他施設主体の場合はプロトコール等併せてご提出ください。

観察研究・遺伝子研究書類
観察研究・ヒトゲノム・遺伝子解析研究（zip）

4.試料・情報の提供のみの場合

(1).研究に参加する場合;主体となる研究計画に当院の職員が共同研究者として記載されている、当院で研究計画に基づいてインフォームドコンセントを得る場合など
⇒①「研究計画」を「様式A」と合わせご提出ください。
※利益相反マネジメント規定の対象者のみ(COI（利益相反マネジメント申請書）の提出が必要です。

2.研究に参加しない場合；(１)でない場合
⇒「様式Aの２」と「提供先の機関における研究計画書」、「倫理委員会承認書」をご提出ください。

試料情報提供のみ書類
試料・情報の提供（zip）

申請書類送付・お問い合わせ先

りんくう総合医療センター　先進医療開発センター
電話：072 – 469 – 3111（代表）
メールアドレス：rinriあrgmc.izumisano.osaka.jp(倫理委員会メールアドレス)
（「あ」のところを@に変更してお送りください）
ｅ－ｍａｉｌ送信後、3日（土・日・祝日は除く）が経過しても当院からの連絡がない場合は、お手数ですが、お電話にてお問い合わせください。